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La CNM et Vous

 

Texte M2 (En-tete) Dérive de la facturation en dentaire : la vigilance s’impose !

soin dentaire

Dérive de la facturation en dentaire : la vigilance s’impose !

Facturation abusive, demandes de remboursement sur des soins non effectués… Certains dentistes, heureusement minoritaires, n’hésitent pas à optimiser leur facture au détriment des mutuelles santé et donc de vous, leurs adhérents. On estime à 100 millions d’euros par an le montant de la fraude pour remboursements de soins dentaires pour les complémentaires. Quels sont les différents types de fraude auxquels vous pouvez être confrontés ? Quelles sont leurs conséquences ? Quels sont les moyens mis en œuvre par la CNM Santé pour les détecter ?

Moyens mis en oeuvre

Lorsqu’on va chez son dentiste ce n’est généralement pas le cœur léger et lorsque celui-ci nous indique les soins qu’il compte effectuer pour nous soulager, on lui fait toute confiance. Et pour 90 % des praticiens nous avons bien raison ! Cependant, il s’avère que 10 % des dentistes ont parfois recours à des pratiques qui peuvent s’apparenter à de la fraude. L’Ordre National des Chirurgiens Dentistes a d’ailleurs pris le sujet à bras le corps et la CNM Santé aussi.

De quoi s’agit-il ?

Il existe plusieurs pratiques qui visent à augmenter les revenus du praticien peu scrupuleux : double remboursement, soins fictifs, mais la plus répandue reste l’optimisation de la facture. Afin de maximiser ses honoraires tout en obtenant pour le patient un reste à charge O ou très faible, il va puiser dans toutes les lignes de remboursement possible et « gonfler » ainsi sa facture. Surfaçage radiculaire au lieu du simple détartrage pour bénéficier du forfait parodontologie, requalification d’un blanchiment dentaire non pris en charge par vos garanties, travaux incompatibles réalisés sur une même dent à quelques mois d’intervalle
… Et il n’a que l’embarras du choix car il existe pas moins de 700 actes différents dans la nomenclature dentaire de l’Assurance Maladie ! Pas toujours facile de contrôler la véracité des soins indiqués sur la facture.

Qui est lésé par ces pratiques ?

Il y a bien évidemment, dans un premier temps, l’Assurance Maladie et les complémentaires santé qui remboursent des soins non effectués ou surfacturés. Et aussi l’ensemble des praticiens qui voient leur réputation entachée par des professionnels minoritaires et peu scrupuleux. Mais surtout, les patients. En effet, ils pourraient ne pas avoir accès ultérieurement à des soins nécessaires mais déjà facturés indûment, voir leur forfait dentaire amputé par des soins non réalisés mais déjà facturés et surtout, à moyen terme, voir leurs cotisations majorées en raison de la forte augmentation des prestations versées au titre des soins dentaires !

Comment la CNM tente de lutter contre ces pratiques ?

Notre modèle mutualiste dépend d’une gestion responsable des prestations et donc des cotisations. Ainsi, afin de s’assurer de ne pas rembourser moins ou de faire tarder les remboursements de nos adhérents, et dans le but de régler les soins effectivement réalisés sans majorer les cotisations, la CNM est amenée à demander des pièces justificatives supplémentaires comme la déclaration de conformité pour les travaux prothétiques qui vous permet aussi de connaitre l’origine des matériaux et des prothèses posées, un passeport implantaire (visualisation des travaux d’implants effectués) et un bilan parodontal qui présente les travaux effectués en parodontie (radio panoramique par exemple). Ces documents viennent compléter l’exigence d’un ou plusieurs devis préalables afin que le patient puisse comparer les propositions de soins et ainsi choisir en toute connaissance de cause, à la suite d’un délai de réflexion. Ensemble, soyons vigilants afin que les mauvaises pratiques de quelques-uns n’aient pas de conséquences fâcheuses pour la majorité d’entre nous.

Il existe plusieurs pratiques qui visent à augmenter les revenus du praticien peu scrupuleux : double remboursement, soins fictifs, mais la plus répandue reste l’optimisation de la facture. Afin de maximiser ses honoraires tout en obtenant pour le patient un reste à charge O ou très faible, il va puiser dans toutes les lignes de remboursement possible et « gonfler » ainsi sa facture. Surfaçage radiculaire au lieu du simple détartrage pour bénéficier du forfait parodontologie, requalification d’un blanchiment dentaire non pris en charge par vos garanties, travaux incompatibles réalisés sur une même dent à quelques mois d’intervalle… Et il n’a que l’embarras du choix car il existe pas moins de 700 actes différents dans la nomenclature dentaire de l’Assurance Maladie ! Pas toujours facile de contrôler la véracité des soins indiqués sur la facture.

☛ Chiffres

5 millions d’euros, c’est le coût de la fraude dentaire pour l’Assurance Maladie
2,7 millions d’euros de prestations dentaires payées par la CNM en 2021

 

 

 

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