Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.

Source : UNOCAM 2014

Synonyme : Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi (celui-ci est 35%). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.

Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire santé

Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

Il s'agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…

La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

Synonyme : Dispositifs médicaux (DM)

Ensemble des sommes prises en compte pour le calcul des cotisations. L’assiette des cotisations de la Sécurité sociale française est définie à l’article L.241-1 du code de la Sécurité sociale. Il s’agit des salaires, gains, indemnités de congés payés, indemnités, primes, avantages en nature et en argent perçus par le salarié en contrepartie ou à l’occasion d’un travail.

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties

Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale), Sécurité Sociale

Personne affiliée à un régime de sécurité sociale.

Attestation papier qui reproduit par écrit les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : professionnel paramédical

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire

Une personne affectée d'une basse vision est quelqu'un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).

La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire.
 

Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale

Guichet informatique dans lequel vous devez glisser votre carte Vitale pour la mettre à jour lorsque des modifications sont intervenues.

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
On parle de :

 > Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.

> Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.

 > Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Regroupement d’entreprises d’un même secteur d’activité, relevant d’un même accord et/ou d’une même convention collective et régi par des dispositions communes en matière de protection  sociale des salariés recensés.

Carte magnétique de santé verte à puce informatique.

Les médecins signataires du contrat d’accès aux soins s’engagent vis-à-vis de la sécurité sociale à limiter leurs dépassements d’honoraires. Liste des signataires consultable sur ameli.fr
 

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.

La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Synonyme : chirurgie de jour

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.

Synonyme : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire

Couverture Maladie Universelle. Elle assure une couverture médicale et complémentaire gratuite à ses ayants droit. Système financé grâce à un fond d'état auquel contribuent les mutuelles et autres organismes d'assurance maladie complémentaires, et destiné à assurer l'accès tant à la couverture de base qu'à la couverture complémentaire sous condition de ressources.

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.

Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS).

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C ou ACS) vous aide pour vos dépenses de santé.

Elle est gratuite ou à 1 euro par jour, selon vos conditions de ressources d'une part et d'âge d'autre part.

Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

La très grande majorité des complémentaires santé sont "responsables et solidaires". Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). Les complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum :
 

- 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
- 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
- 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),
- le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.
 
En revanche, elles ne remboursent pas :
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ;
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Synonyme : contrat groupe

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits "conventionnés" lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de "secteur 2" sont autorisés à facturer avec "tact et mesure" des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé "non-conventionnés" (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit "d’autorité", très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Établissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés…

Synonyme: Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.

Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.

Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.

Synonyme : délai ou clause de stage, délai de carence

Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d'une convention signée avec un établissement ou un praticien.

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de sa caisse de sécurité sociale.

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires "avec tact et mesure", et en informer préalablement son patient.

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Synonyme : dépassements
Voir également : secteur 1 / secteur 2

Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale (ou tarif de convention). Elle n'est pas prise en compte dans le calcul du remboursement du Régime Obligatoire.

Synonyme de dépassement d’honoraires

Sont considérés comme tels les enfants de plus de 18 ans scolarisés ou en apprentissage et les enfants jusqu'à 28 ans s'ils poursuivent des études.

Accord obligatoire de la caisse de sécurité sociale avant l'exécution de certains actes, tels que prothèse dentaire, appareillage. Voir aussi à Prise en charge.

Établissement privé, agréé pour dispenser des soins aux assurés sociaux, ayant conclu une convention avec un organisme de sécurité sociale.

Etablissement public ou privé dispensant de soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Synonymes : hôpital, clinique

Etablissement soumis à la tutelle de l'état et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement très précises. Il s'agit de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, d'hôpitaux locaux...

Existe dans certaines conditions précises relatives à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes. Les personnes exonérées du ticket modérateur voient leurs dépenses intégralement prises en charge par l'assurance maladie. Cette prise en charge peut être relative à l'ensemble des soins ou aux seuls soins dus à la maladie exonérante. Les dépassements de tarif restent à la charge des patients exonérés du ticket. Voir aussi ticket modérateur.

Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
   
    - les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
    - les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…)   
    - les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
    - les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
    - les frais de biologie médicale (analyses),
    - les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
    - les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
    - les frais de soins et de prothèses dentaires,
    - les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant …).

Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.

Rémunération d'un professionnel de santé libéral.

Depuis le 1er janvier 2019, rémunération perçue par le pharmacien pour la délivrance des médicaments. Il existe des honoraires liés au conditionnement des médicaments et d'autres spécifiques à l’exécution d'une ordonnance.

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.

L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.

Voir également :
> Forfait journalier hospitalier
> Frais de séjour
> Frais d’accompagnement
> Forfait en hôpital et en clinique privée de 20€ (13,50€ en hospitalisation psychiatrique)
> Chambre particulière

L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement.

Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...

Synonyme : radiologie

L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.

L'implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).

Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu'il effectue ces soins.

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).

Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…)

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85€ pour une monture (65% de 2,84€), et au maximum de 15,95€ par verre (65% de 24,54 €) au 1er janvier 2010.

Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Voir également : parcours de soins coordonnés

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. 

Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire.
En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :
 

- vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire. Ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux.
- vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est majeur ou important.
- vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est modéré.
- vignette orange pour les médicaments remboursés à 15% par l’assurance maladie obligatoire. Ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale.
D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à "prescription médicale facultative"). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
 

- pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;
- pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
- pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP);
- pour les soins hospitaliers il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).

Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.

Synonyme : Prescription médicale

Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :
 

- les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise ;
- les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
- les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique. Elles remplacent, depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). 

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
 

- A déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
- Consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

 Voir également : contrat responsable et solidaire

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

- l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
- l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
- le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
- le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

Médicaments non remboursés par le RO, prescrits par un médecin, inscrits au Vidal avec mention NR et bénéficiant d'un numéro CIP.

Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.

Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.

Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : audioprothèses