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La CNM et Vous

 

Texte M2 (En-tete) Remboursement des dépenses de santé : tentons d’y voir clair

couple regardant un ordinateur

Remboursement des dépenses de santé : tentons d'y voir clair

« Je suis pris en charge à 100% donc je ne vous coûte rien du tout » ; « Vous ne me remboursez pratiquement rien » ; « A quoi sert de payer une mutuelle puisque la Sécurité Sociale prend tout en charge »… Ces affirmations ou questions, nos chargés d’accueil les entendent régulièrement. Et elles traduisent une réalité : l’organisation des remboursements des dépenses de santé est d’une complexité effrayante… à tel point que l’on ne sait plus qui paie quoi de la Sécurité Sociale, de la mutuelle ou du patient… ni même si c’est payant ! Alors revenons sur quelques fondamentaux pour tenter d’y voir clair.

Quelle que soit votre dépense de santé

Quelle que soit votre dépense de santé… le remboursement de la Sécurité Sociale n’est toujours que partiel !

Vous avez déjà probablement entendu parler du fameux « ticket modérateur ». Destiné à « modérer » notre consommation médicale, le ticket modérateur est la part des dépenses qui restent à la charge de l’assuré (ou de sa mutuelle) sur le tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte de soins ou médicaments. 
Alors qu’il n’est « que » de 20% sur les dépenses liées à une hospitalisation, il monte à 30% sur les consultations de médecins, 40% pour les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux et même jusqu’à 70% voire 85% pour les médicaments dits à Service Médical Rendu (SMR) modéré ou faible… 
Dans vos dépenses de santé les plus quotidiennes et même si nous n’en avez pas le sentiment, votre mutuelle intervient en prenant en charge le Ticket Modérateur de manière à ce que la dépense restant à votre charge soit nulle ou la plus faible possible.

57% des remboursements se font directement auprès des professionnels de santé

Pharmacie, médecins, kiné, infirmiers… très souvent il suffit de donner sa carte Vitale (et une fois par an chez le Pharmacien sa carte mutuelle) et l’on repart sans payer… ce qui au fil du temps nous donne le sentiment que soit c’est gratuit, soit c’est intégralement pris en charge par la Sécurité Sociale. Mais ce n’est pas le cas ! Vous ne le voyez pas mais des échanges informatiques entre vos professionnels de santé, la sécurité sociale et la mutuelle nous permettent de leur rembourser directement la part que vous auriez dû payer si vous n’aviez pas eu de mutuelle. A la mutuelle CNM Santé, 57% des remboursements se font directement auprès des professionnels de santé et 43% se font sur votre compte bancaire.

100% santé en dentaire, optique, aides auditives… la participation des mutuelles est massive et très largement supérieure à celle de la sécurité sociale

Depuis 2020 et la mise en place de la réforme du 100% santé, il vous est désormais possible (si le contrat que vous avez souscrit auprès de la mutuelle est solidaire et responsable) de bénéficier d’un remboursement intégral de vos dépenses en matière de prothèses dentaires fixes ou mobiles, de lunettes (appelées « équipement d’optique ») et d’aides auditives. La communication gouvernementale sur le sujet a clairement passé sous silence qui étaient les principaux financeurs de cette réforme en laissant penser qu’il s’agissait d’une prise en charge intégrale par la Sécurité Sociale. Et ce n’est pas vraiment le cas. 

Des dépassements d’honoraires à la chambre particulière en passant par les ostéopathes ou les granules homéopathiques…. Des dépenses où seule votre mutuelle intervient !

Avec le temps qui passe et les déficits qui s’accumulent, la tendance de la Sécurité Sociale est de réduire son périmètre d’intervention et d’en reporter la charge sur les adhérents ou sur leur mutuelle. Ainsi, au fil des années, les déremboursements se font plus nombreux, les bases de remboursement évoluent peu (amenant de plus en plus de médecin à pratiquer des dépassements d’honoraires) et certaines spécialités paramédicales, à l’instar des ostéopathes ne font jamais l’objet d’une prise en charge par la Sécurité Sociale. Dans tous ces cas, votre mutuelle se retrouve seule à financer tout ou partie des dépenses que vous engagez. 
Citons un dernier exemple : celui des lunettes hors 100% santé. Pour un équipement complet incluant monture et des verres progressifs, le tarif moyen national est de 601€, la base de remboursement Sécurité Sociale est de 0,15€ dont elle ne rembourse que 60% soit 0,09€… tout le reste étant laissé à votre charge et/ou à celui de votre mutuelle !
 

CNM & Vous

  

 


Le 100 %  Santé et votre mutuelle CNM Santé

Dentaire : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires.

  • Tarif règlementé : 500€
  • Remboursement Sécurité Sociale : 84€ (70% d’une base de remboursement à 120€)
  • Remboursement Mutuelle CNM Santé : 416€

Optique : Verres progressifs et monture 100% santé

  • Tarif règlementé : 210€
  • Remboursement Sécurité Sociale : 37,80€ (60% d’une base de remboursement à 63€ 
  • pour un équipement complet)
  • Remboursement Mutuelle CNM Santé : 172,20€

Aide auditive : Equipement 100% santé pour une oreille

  • Tarif règlementé : 950€
  • Remboursement Sécurité Sociale : 240€ (60% d’une base de remboursement à 400€)
  • Remboursement Mutuelle CNM Santé : 710€
     

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