Une complémentaire santé, ça sert à quoi ?

Il n’est pas toujours facile de savoir ce qu’est une complémentaire santé, souvent appelée mutuelle, ni à quoi elle sert et comment la choisir. Voici quelques pistes pour s’y retrouver.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

 « Complémentaire santé » désigne les assurances santé qui viennent compléter les prestations versées par les différents régimes d’Assurance maladie en matière de frais de santé.

A quoi ça sert une complémentaire santé ?

1. Tout d’abord, une complémentaire santé rembourse le ticket modérateur non remboursé par l’assurance maladie.

Pour rappel, l’assurance maladie fixe pour chaque acte de soins :

• Une base de remboursement (BR) qui correspond aux prix auquel l’assurance maladie considère que cet acte devrait être facturé par les professionnels de santé
• Un taux de remboursement : c’est la partie de la base de remboursement que l’assurance maladie va nous rembourser. 

La partie de la base de remboursement non remboursée par l’assurance maladie s’appelant le ticket modérateur.

2. Une complémentaire santé rembourse les dépassements souvent facturés par les professionnels de santé : consultation visite, hospitalisation, prothèses dentaires, optique…
Ce remboursement peut être total ou partiel, couvrir certaines dépenses mais pas d’autres selon le niveau de couverture de votre complémentaire santé

Pour rappel : 
Dépassement = montant facturé par un professionnel de santé qui dépasse la base de remboursement fixée par l’assurance maladie.

3. Une complémentaire santé peut couvrir des dépenses de santé non prises en charge par l’assurance maladie, comme les médecines douces ou complémentaires, l’adhésion à un club sportif…

4. Une complémentaire santé apporte des services qui vont plus loin que le simple remboursement des dépenses de santé : prévention santé, action sociale, information…

En résumé, une complémentaire santé est vraiment très utile pour ne pas dire indispensable. 

Que couvrent les complémentaires santé ?

Il existe de très nombreuses garanties complémentaires santé différentes donc il est difficile de généraliser.

En général, les complémentaires santé prennent en charge :

- des consultations et soins médicaux,
- des médicaments,
- de l'hospitalisation,
- des soins et des prothèses dentaires,
- des dépenses d’optiques (lunettes, lentilles),
- des appareils auditifs.

Toutefois, selon les organismes et le niveau de la complémentaire santé, cette liste peut s’allonger à d’autres domaines où l’assurance maladie n’intervient pas ou peu comme :

- les médecines douces et parallèles comme la chiropractie, l’étiopathie, l’ostéopathie, l’acupuncture, l’homéopathie ou la diététique par exemple,
- l’automédication et la pharmacie non remboursée par la Sécurité Sociale,
- les cures thermales,
- les frais des personnes accompagnant une personne hospitalisée,
- l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie non remboursée et les prothèses non remboursées,
- les lentilles de contact non remboursées,
- les opérations de chirurgie correctrice de la vision.

Enfin, certains organismes, comme la CNM, intègrent dans leurs complémentaires santé; des prestations et des services de prévention ou d’accompagnement plus ou moins étendus.

- pour favoriser la pratique d’une activité physique ou sportive
- pour inciter à la réalisation de bilans ou actes de prévention dans de nombreux domaines (vaccinations internationales, ostéodensitométrie, bilan auditif, aide à l’arrêt du tabac et même préservatifs)
- pour accompagner les périodes d’hospitalisation et de sortie d’hospitalisation avec des services et aides très utiles
 

Il existe plusieurs sorte de complémentaire santé : les classiques et les modulaires.

• Une complémentaire santé classique offre un niveau de remboursement à peu près équivalent sur l’ensemble des postes de soins (pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique). 
• Une complémentaire santé modulaire, vous permet de choisir le niveau de couverture que vous voulez pour chacun des grands postes de soins : pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique et de personnaliser ainsi votre couverture en fonction de vos besoins.

Qui propose des complémentaires santé ?

Mutuelle et mutuelle santé sont devenues des termes « génériques » qui remplacent souvent « complémentaire santé ». Il s’agit toutefois d’un abus de langage que certains opérateurs utilisent volontairement pour entretenir la confusion.

Les complémentaires santé sont en effet diffusées par trois types d’acteurs :

• Les compagnies d’assurance (société de capitaux dont la finalité est le profit) relevant du code des assurances,
• Les institutions de prévoyance (organismes non lucratifs à gestion paritaire) relevant du code de la Sécurité Sociale gérées par les syndicats d’employeurs et de salariés
• Les mutuelles (groupement de personne à but non lucratif) qui relèvent du code de la mutualité et sont gérées par des représentants élus par leurs adhérents.

Confier sa complémentaire santé à une vraie mutuelle, c’est la garantie ainsi pour vous :

• De choisir un organisme dont la seule vocation est la protection et la satisfaction de ses adhérents (et non de réaliser des profits),
• De choisir un organisme dirigé par des administrateurs bénévoles, adhérents comme vous à la mutuelle et que vous élisez régulièrement,
• De pouvoir participer à toutes les décisions importantes en votant lors des assemblées générales annuelles.

A quoi faut-il être vigilant lorsque vous souscrivez une complémentaire santé ?

1- L’étendue et le niveau des garanties que vous souhaitez : il est important de bien adapter votre complémentaire santé à vos besoins et à ceux de votre famille. Si vous avez les uns et les autres des besoins très différents, pensez que vous n’êtes pas obligé d’avoir la même complémentaire santé et privilégiez les complémentaires santé modulaires qui permettent de mieux « personnaliser votre couverture ».
Si vous avez à peu près les mêmes besoins, vous aurez, au contraire, probablement intérêt à regrouper tous les membres de votre foyer sur la même complémentaire santé pour bénéficier d’éventuelles réductions familiales.

2- Les délais de carence : vérifiez s’il y en a et, si vous avez un doute, n’hésitez pas à le demander. L’existence de délais de carence ne signifie pas que la complémentaire santé est mauvaise mais que vous ne pourrez pas profiter immédiatement des remboursements prévus au contrat : c’est donc important de le savoir.

Les frais cachés : certains organismes assureurs sont passés maître dans l’art de sortir certains frais de la cotisation de base mais vous devrez pourtant les payer : frais de dossier, frais de fractionnement de la cotisation… 

Le contrat : lisez attentivement le règlement mutualiste ou les conditions générales de la complémentaire santé que vous envisagez de souscrire. Ce n’est jamais du temps perdu que de savoir comment fonctionne précisément votre complémentaire santé. En adhérant, vous allez certifier avoir lu ces documents ; donc autant le faire.

L’organisme assureur : il vaut mieux privilégier une mutuelle car elle n’a pas pour objectif de faire du profit avec votre santé.