Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l‘assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles‐ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.

En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé...).

Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

 

Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire. 

1. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire 

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit : 
 

• Une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence, 
• Taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire. 

Dans quelques cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité. C’est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés. 

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement. 

Le ticket modérateur et le dépassement peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche jamais prises en charge sauf pour les contrats non responsables

 

 

 

Remboursement assurance maladie obligatoire 

 

  =   base de remboursement x taux de remboursement
  - éventuelle franchise ou participation forfaitaire

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

1. Exemple  pour  une  garantie  exprimée  en  pourcentage  de  la  base  de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
 

 

2. Exemple pour une garantie exprimée en Euros

Une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de votre  complémentaire santé  atteindra  au maximum  250  €,  en  plus  de  ce  qui  est  éventuellement remboursé  par l’assurance maladie obligatoire.

Bon à savoir

Une  garantie  exprimée  en  pourcentage  de  la  base  de  remboursement  peut  inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple :

‐  Assurance  maladie  obligatoire  incluse  :  une  garantie  couvrant  100%  de  la base  de remboursement ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de  la  dépense  engagée.  Cela signifie  que  le  total  du remboursement  (assurance  maladie obligatoire et complémentaire santé) couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au‐delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge.

‐  Assurance  maladie  obligatoire  exclue  :  une  garantie  couvrant  100%  de  la base  de remboursement signifie quant à elle que le remboursement de votre complémentaire santé peut atteindre un montant égal à la base de remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre donc la totalité de la base le remboursement et tout ou partie des dépassements éventuels.

Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

 

Vos besoins dépendent notamment de votre âge :

 

• La composition de votre foyer et votre situation familiale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants...),
• Vos besoins en soins (par exemple fréquence de vos consultations, si vous portez des lunettes...) actuels ou futurs,
• Vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d’honoraires...),
• Votre régime d‘assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente). 

Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.

Vous pouvez contacter des organismes complémentaires, qui vous conseilleront sur les garanties les plus adaptées à votre situation. N’hésitez pas non plus à consulter les sites internet de ces organismes. 

Même si vous êtes couvert « à 100 % » par l‘assurance maladie obligatoire (par exemple en cas d’affection de longue durée), votre complémentaire santé peut vous être utile. En effet :
 

• Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l‘assurance maladie obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires...),
• Et d’autres ne sont pas remboursées intégralement (par exemple les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée).

 

1. Pour  l’hospitalisation  (honoraires,  frais  de  séjour,  forfait  journalier hospitalier, chambre particulière, frais d’accompagnement...) :

• Les frais de séjour sont‐ils pris en charge dans tous les types d’établissements ?
• Y a‐t‐il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ?
• Le forfait journalier hospitalier est‐il remboursé ? Pour quel montant et quelle durée ?
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle une chambre particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?

2. Pour les soins de ville (honoraires des médecins, sages‐femmes et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses médicales...) :

• Est‐ce que je consulte souvent des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires ? Si oui, la complémentaire santé rembourse‐t‐elle ces dépassements ? Jusqu’à quel niveau ?  
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle certains actes non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (ostéopathie, contraceptifs non remboursés...) ?

3.  Pour la pharmacie :

• Quelles sont les catégories de médicaments (couleur de vignette) remboursées par la complémentaire santé ? A quelle hauteur ?
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle des médicaments ou des vaccins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire ?

4. Pour les dépenses d’optique (lunettes, lentilles, opération de la myopie...) :

• Y a‐t‐il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ? Sur quelle durée ?
• Y a‐t‐il un nombre maximum de paires de lunettes ou de lentilles remboursées par an ?
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle les lentilles qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire ?
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle d’autres dépenses qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ?

5. Pour  les  soins  dentaires  (soins,  inlays  et  onlays,  prothèses  dentaires, orthodontie,) :

• Y a‐t‐il un plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires ? Pour l’orthodontie ? Pour d’autres actes ?
• La complémentaire santé rembourse‐t‐elle certains actes qui ne sont pas remboursés par l‘assurance maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines prothèses, orthodontie refusée...) ?

Le délai d’attente

Toutes les complémentaires santé ne remboursent pas les dépenses dès la souscription ou l’adhésion. 

C’est ce que l’on appelle un délai d’attente, c’est‐à‐dire une période durant laquelle vous payez vos cotisations sans bénéficier du remboursement sur certaines prestations (notamment pour les hospitalisations déjà programmées, les dépenses d’optique et les prothèses dentaires).

 

Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple :
 

• Le « tiers payant » : ce service vous permet de ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques ; l’assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien, 
• Des remboursements rapides, ▪ des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de soins comme l’analyse de devis ou l’accès à des réseaux de professionnels de santé à des tarifs négociés, 
• Des dispositifs de prévention (bilan de santé...) ou d’accompagnement face à la maladie (soutien psychologique...), 
• Des services d’assistance et d’aide à domicile : aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants..., 
• Des services permettant de comparer les établissements de santé entre eux selon des indicateurs prédéfinis.

 

Une complémentaire santé individuelle ne peut pas être résiliée par un organisme complémentaire, sauf si les cotisations ne sont pas payées. L’organisme ne peut pas non plus diminuer vos prestations ou augmenter votre cotisation en fonction de votre état de santé. En revanche, il peut modifier les cotisations pour l’ensemble des assurés couverts par les mêmes garanties.

Le renouvellement de vos garanties s’effectue généralement chaque année par tacite reconduction. L’organisme complémentaire vous envoie un avis d’échéance par lequel il vous informe du montant des cotisations que vous devez payer pour l’année à venir. Il doit vous informer de la date limite à laquelle vous pouvez résilier vos garanties ¹ avez la possibilité de les résilier sous réserve de respecter le délai de préavis fixé par les documents contractuels.

Lorsque vous êtes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous n’avez pas la possibilité de le résilier individuellement.


¹ - La loi « Chatel » a renforcé les obligations d’information de l’organisme en ce qui concerne les échéances de résiliation des contrats.