L'employeur ne peut pas proposer n'importe quelle couverture à ses salariés. Il doit respecter un niveau minimal de couverture fixé par décret (généralement qualifié du nom plus ou moins explicites de « Panier ANI » ou panier de soins ANI…).

Le panier de soins doit prendre en charge au minimum :

• la totalité du ticket modérateur pour tous les actes, à l'exclusion des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 35 % par l'Assurance maladie (appelée anciennement vignettes bleues et orange), de l'homéopathie et des cures thermales,
• l'intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée,
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à hauteur d'au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale,
• un équipement d'optique (monture + verres) tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue. Dans ce cas, la période de prise en charge est d'un an. Cet équipement doit être remboursé à minimum 100€ pour des verres à correction simple et 200€ pour des verres à correction complexes ou très complexes

Bon à savoir :
Les solutions Néo Entreprises de CNM Prévoyance Santé répondent aux contraintes de garantie minimale ANI.

La complémentaire santé obligatoire mise en place au sein de l'entreprise doit également répondre aux exigences des contrats « responsables et solidaires ». Les caractéristiques de ces contrats, fixées par décret, ont notamment pour but de favoriser le respect du parcours de soins coordonnées et la prévention, d'interdire aux assurances complémentaires santé de rembourser les franchises et participations forfaitaires instaurées par l'assurance maladie pour limiter la consommation…

Outre les contraintes de garanties déjà fixées par le panier minimum ANI  (voir obligation n°1), le nouveau contrat responsable instaure :

• une limitation du remboursement des médecins (généralistes ou spécialistes) non signataires OPTAM et OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée-Chirurgie Ostétrique). Elles remplacent, depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d'Accès aux Soins (CAS). Ces options, décidées par l'Assurance maladie, sont destinées à limiter les dépassements d'honoraires des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2. Elles contraignent les organismes complémentaires à limiter le remboursement des honoraires des médecins non signataires au maximum à 200% de la Base de Remboursement (BR)
• une différence obligatoire de remboursement de minimum 20% entre les médecins signataires et les médecins non signataires OPTAM et OPTAM-CO afin de favoriser les médecins signataires
• des maxima de remboursement pour les équipements d'optique médicale (ex : 470€ pour un équipement verres simples) avec dans tous les cas un maximum de 150€ de remboursement pour une monture

 

Bon à savoir :
Les nouveaux critères du contrat responsable doivent être appliqués à tous les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.
Les garanties Néo Entreprises de CNM Prévoyance Santé répondent à ces contraintes.

L'employeur doit financer au minimum 50 % des cotisations pour chaque salarié (hors ayant-droit). La différence (si cotisation en famille par exemple) est précomptée sur le salaire.

Il ne s'agit là que d'un minimum : l'employeur peut aller au-delà et peut même financer s'il le souhaite l'intégralité de la cotisation de chaque salarié à la mutuelle santé d'entreprise.

Dans ce cadre, quelques éléments doivent être connus des employeurs :

• Si le contrat complémentaire santé mis en place au sein de l'entreprise correspond bien à l'ensemble des critères d'un contrat collectif obligatoire, la participation versée par l'employeur à la couverture complémentaire santé de ses salariés sera considérée comme une charge et ne sera donc ni soumise à charge sociale ni soumise à fiscalité.
   
• Les employeurs souhaitant limiter au maximum leur participation financière pourront mettre en place un contrat obligatoire satisfaisant le minimum de couverture imposé et proposer en complément à leur salarié la possibilité d'améliorer leur couverture complémentaire santé au travers d'une option facultative (appelée également Renfort facultatif, Surcomplémentaire….). Etant facultative et donc souscrite uniquement par les salariés qui le désirent, ce renfort de couverture sera à leur charge exclusive.

• Enfin, dernière manière de limiter la participation de l'employeur, ne couvrir de manière obligatoire que les salariés sans prendre en charge leurs ayants droit. La législation des contrats collectif et obligatoire autorise en effet les employeurs :
  • soit à couvrir de manière obligatoire les salariés et leurs ayants droit : dans ce cas l'employeur doit également financer à hauteur de 50% minimum la couverture des ayants droit puisqu'il impose leur couverture dans le contrat)
  • soit à couvrir de manière obligatoire uniquement les seuls salariés et, le cas échéant, laisser les ayants droit rejoindre le contrat à titre facultatif pour ceux qui le souhaitent. Dans ce dernier cas, puisque les ayants droit sont libres de leur choix, l'employeur n'a pas à participer financièrement à leur couverture. 

 

Bon à savoir :
Les solutions Néo Entreprises vous permettent de bâtir très facilement par internet des couvertures s'adaptant aux préoccupations de votre entreprise. Contrat collectif obligatoire seul ou accompagné d'un renfort facultatif, en quelques minutes vous pouvez construire avec plusieurs centaines de combinaisons possible LA garantie complémentaire santé parfaitement adapté aux attentes de vos salariés et à votre budget.

Cette obligation appelée aussi la portabilité a été renforcée depuis le 1er juin 2014.

L'idée générale est que tous les salariés quittant l'entreprise après une rupture de leur contrat de travail bénéficient gratuitement du maintien de leurs droits au contrat complémentaire santé tant qu'ils n'ont pas retrouvé du travail.

Au plan technique, ce sont l'entreprise et les salariés en activité qui financent dans leur cotisation le coût financier des salariés en portabilité.

Quatre précisions à connaître :

• il n'y a pas de droit à portabilité lorsque le salarié est licencié pour faute lourde, dans le cas d'une démission ou d'un départ en retraite
• le maintien des droits est au maximum de 12 mois et cesse dès que le salarié ne perçoit plus d'indemnités d'allocation chômage. L'ancien salarié devra justifier de son indemnisation Pôle Emploi mensuellement à l'assureur
• les employeurs ont obligation de proposer le maintien des droits à la complémentaire santé lors de la remise du certificat de travail remis à leurs anciens salariés le jour de la fin du contrat de travail. Tout mouvement de personnel (entrée, sortie) devra être déclarée à l'assureur dans les 30 jours.

 

Bon à savoir :
Chez CNM Prévoyance Santé, le coût de la portabilité est directement intégré dans le tarif qui vous est proposé : aucun supplément n'est à prévoir. Chaque mois, les salariés en portabilité devront adresser à la CNM Prévoyance Santé leur justificatif d'indemnisation Pôle Emploi pour prolonger leurs droits au maintien de garanties.