Le remboursement mutuelle comment ça marche ?

Comprendre comment fonctionne votre mutuelle et comment elle vous rembourse n’est pas toujours facile. 100%, 200%... On ne sait pas toujours à quoi cela correspond. La CNM vous explique tout ça  !

Sur quoi votre mutuelle se base-t-elle pour vous rembourser ?

Tout d’abord ce que vous devez savoir c’est que les mutuelles fondent leurs remboursements sur les bases de remboursement, aussi appelées BR, fixées par la Sécurité Sociale.
Cela veut dire concrètement que la Sécurité sociale fixe un prix théorique de chaque acte médical, de chaque acte de soins, qui peut bien évidemment être différent de celui que vous allez réellement payer au praticien de santé. C’est ensuite sur cette base que votre mutuelle va appliquer ces fameux 100%, 200% de remboursement.

Que veut dire être remboursé à 100%, 200% ?

En fait c’est très simple. Si vous êtes remboursé à 100% par votre complémentaire santé, cela veut dire que vous allez être remboursé sur la totalité de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Prenons l’exemple d’un spécialiste dont la base de remboursement prise en compte par la Sécurité sociale est de 25 €. Si vous êtes pris en charge sur ce poste par votre contrat mutuelle à 100%, vous serez remboursés 25 €.
Si vous êtes pris en charge à 200%, vous serez remboursés 2 fois la base de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 50 €, à condition toutefois que vous les ayez effectivement payés !

 

Comment faire pour être remboursé rapidement ?

Vos dépenses de santé sont généralement remboursées en partie par votre Régime Obligatoire et en partie par CNM Prévoyance Santé.

Selon le professionnel de santé que vous consultez, vous pouvez bénéficier du tiers payant (dispense de paiement). Le processus pour être remboursé par CNM Prévoyance Santé sera différent selon l’étendue du tiers payant dont vous avez bénéficiez.

Plusieurs cas possibles :

Cas n°1 : vous n'avez bénéficié d'aucun tiers payant

Vous avez donc régler l’intégralité de votre dépense de santé (exemple assez fréquent : la consultation de votre médecin traitant)

1 - Pour être remboursé par votre régime obligatoire :

Si le professionnel de santé est équipé d'un lecteur de carte Vitale les informations nécessaires à votre remboursement sont directement transmises (par Feuille de Soins Électronique – FSE) à votre caisse de Régime Obligatoire. Vous n’avez plus de feuille de soins papier à remplir et à renvoyer pour être remboursé par votre régime obligatoire.
Si le professionnel de santé n’est pas équipé d’un lecteur de carte Vitale, il vous remettra une feuille de soins papier à remplir et à adresser à votre caisse de Régime Obligatoire.

2 - Pour être remboursé CNM Prévoyance Santé :

Si vous êtes bénéficiaire du service de télétransmission, votre caisse de Régime Obligatoire télétransmet directement à CNM Prévoyance Santé les informations relatives à vos dépenses de santé. A partir de ces dernières, CNM Prévoyance Santé procédera au remboursement de la part mutuelle sans aucune démarche de votre part.

Si vous n’être pas bénéficiaire du service de télétransmission, vous devez nous transmettre le décompte de remboursement de votre régime obligatoire, éventuellement accompagné d’autres justificatifs.
 

Cas n°2 : vous n’avez bénéficié que du tiers payant Régime Obligatoire

Cela n’est pas le cas le plus fréquent mais cela peut arriver, notamment si vous êtes bénéficiaires de la Mutuelle santé solidaire.
Vous n’avez donc réglé au professionnel de santé que le ticket modérateur et l’éventuel dépassement et n’avez rien à vous faire rembourser par l’Assurance maladie.

Pour être remboursé par la CNM Prévoyance Santé :

Dans ce cas, la télétransmission entre votre caisse d’Assurance Maladie et CNM Prévoyance Santé ne fonctionnera pas et vous devez penser à nous adresser dans les plus brefs délais les justificatifs de votre dépense (suivre ses remboursements CNM).
 

Cas n°3 : vous avez bénéficiez du tiers payant Régime Obligatoire et du tiers payant mutualiste

C’est un cas très fréquent (pharmacie, infirmier, kiné…).

CNM Prévoyance Santé via son prestataire Viamedis recevra directement du professionnel de santé la demande de remboursement. Vous n’avez rien à faire.

A noter toutefois :
Si la dépense de santé que vous avez engagé comportait un dépassement, vous avez dû payer ce dernier. Selon votre complémentaire santé, CNM Prévoyance Santé peut vous rembourser également tout ou partie de ce montant. Pour être rapidement remboursé, il faut dans ce cas nous adresser dans les plus brefs délais la facture acquittée de votre dépense.
 

Cas n°4 : Votre dépense n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale mais l’est par CNM Prévoyance Santé

Cela peut être fréquemment le cas (lentilles non remboursées, implants dentaires, certains médicaments, médecines complémentaires …).

Pour ce type de dépense, vous ne pourrez jamais bénéficier du tiers payant mutualiste et il vous faudra payer le professionnel de santé.

Selon votre complémentaire santé, CNM Prévoyance Santé pourra vous rembourser tout ou partie de votre dépense. Adressez-nous dans ce cas rapidement la facture acquittée de votre dépense.