La mutuelle santé d'entreprise expliquée en deux minutes chrono !

Samuel Verdier, responsable du service Entreprises de la CNM nous explique en quoi consiste une complémentaire santé collective, quelles sont les différences avec une complémentaire santé individuelle et pourquoi la CNM n’est surtout pas un assureur.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé obligatoire ?

L’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2013 a permis la généralisation de la mise en place d'une complémentaire santé pour tous les salariés du secteur privé. 

En clair, chaque employeur doit proposer à ses salariés une complémentaire santé dont il financera 50% de la cotisation de chacun d’entre eux. 

Attention, cette couverture obligatoire doit prévoir a minima :

• la prise en charge de l’intégralité du « ticket modérateur » à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions.
  
  La prise en charge n’est pas obligatoire pour certains médicaments (ceux traitant des troubles sans caractère habituel de gravité, ceux dont le service médical rendu est classé comme modéré ou faible, ainsi que les spécialités homéopathiques) et pour les frais de soins thermaux.
  
  En outre, la couverture minimale ne couvre pas la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins ou en l’absence de désignation d’un médecin traitant, ni les participations forfaitaires et les franchises visées au II et au III de l’article L.322-2 du Code de la sécurité sociale.

• la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier prévu à l’article L.174-4 du Code de la sécurité sociale.

• pour les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale, la prise en charge à hauteur d’au moins 125 % des tarifs servant de base au remboursement de l’assurance maladie.

• pour les frais d’optique, la prise en charge d’un équipement complet par période de deux ans, sauf pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue, auquel cas la prise en charge est annuelle. Le forfait minimum de prise en charge est fixé à 50€ pour une monture avec verres simples, à 150€ pour une monture avec verres simples et complexes et à 200€ pour une monture avec verres complexes et/ou très complexes.

• Le remboursement sans reste à charge des équipements et actes définis par arrêté comme relevant du 100% santé en matière d’équipement d’optique, de soins dentaires prothétiques et d’aides auditives (à compter du 01/01/2021 pour ce dernier poste.

 

Quelles sont les obligations de l'entreprise dans la mise en place de ce contrat collectif Frais de Santé ?

Elles sont au nombre de 5 :

1. La mise en place du contrat collectif doit se faire par :

• Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) : l’employeur décide seul des conditions de mise en place de la couverture Frais de Santé au sein de l’entreprise. Le Comité d'entreprise est obligatoirement informé et consulté préalablement à la mise en place d'une garantie collective complémentaire. La DUE doit être consignée par un écrit remis à chaque salarié. Elle précise les rapports juridiques entre l'employeur et le salarié.

• Accord référendaire : les salariés expriment leur accord sur la mise en place du contrat collectif en votant.

• Convention ou accord collectif d’entreprise : l’employeur négocie avec les représentants syndicaux.

2. Le régime santé doit couvrir tous les salariés.

3. Les garanties doivent respecter un niveau minimum de remboursement fixé par décret (dit « le panier de soins ANI ») et satisfaire aux contraintes des contrats solidaires et responsables.

4. L’employeur doit financer au minimum 50% de la cotisation « isolé » de chaque salarié.

5. Il est responsable de la diffusion de l’information relative au contrat collectif santé auprès de ses salariés : copie de la DUE, remise de la notice d’information au contrat collectif mis en place.
 

Un salarié peut-il refuser d’adhérer au contrat collectif obligatoire mis en place dans son entreprise ?

OUI, sous certaines conditions :

1. Il était déjà en poste dans l’entreprise avant la mise en place du contrat collectif obligatoire par DUE.

2. Il est bénéficiaire d’un contrat collectif obligatoire par l’intermédiaire d’un autre employeur.

3. Il bénéficie d’un contrat collectif obligatoire en tant qu’ayant-droit.

4. Il est bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (nouveau dispositif remplaçant la CMU-C et l’Aide à la Complémentaire Santé ACS).

5. Il est en CDD ou apprenti et bénéficie déjà d’une couverture Frais de Santé individuelle (ce cas doit être prévu dans la DUE).

6. Il est salarié à temps partiel ou apprenti et sa cotisation à la couverture collective obligatoire représenterait au moins de 10% de sa rémunération brute.

Il incombe à l‘employeur de recueillir annuellement les justificatifs nécessaires attestant que le salarié reste bien dans l’un des cas de dispense ci-dessus.
 

Complémentaire santé collective et complémentaire santé individuelle, est-ce vraiment différent ?

La réponse est un peu à la mode « normande », c’est-à-dire oui et non ! 
En effet, comme l’employeur prend en charge 50 % de la cotisation de ses salariés, ces derniers paient donc moins cher leur couverture santé que s’ils la prenaient seuls.

Autre avantage de taille, ce que l’on appelle la portabilité. Cela permet aux salariés de conserver gratuitement leur mutuelle pendant une durée d’un an après la cessation de leur activité professionnelle.

A part cela le principe de fonctionnement et les prestations sont identiques.

En quoi la CNM est-elle différente d’un assureur ?

Tout d’abord les garanties proposées par la CNM sont modulaires et permettent ainsi de mettre en place des couvertures santé totalement adaptées aux besoins des salariés et des entreprises. Cette modularité permet aussi de proposer des tarifs intéressants.

Autre point fort de la CNM, l’importance accordée au service et à l’accompagnement afin de soulager les services de l’entreprise au maximum dans la mise en place et la gestion de leur couverture sociale.

Enfin, soucieuse de la bonne santé de ses adhérents la CNM organise de nombreuses actions de prévention notamment sur les troubles musculo squelettiques, les risques routiers, la santé auditive…