Les complémentaires santé

• Qu’est ce qu’une complémentaire santé ?
  
  

  Les termes « complémentaire santé » désignent les assurances santé qui viennent compléter les prestations versées par les différents régimes d’Assurance maladie en matière de frais de santé.

   
• A quoi ça sert une complémentaire santé ?
  
  

  
  1 - Une complémentaire santé rembourse le ticket modérateur non remboursé par l’assurance maladie. C’est son rôle originel.
  
  Pour rappel, l’assurance maladie fixe pour chaque acte de soins :
  > une base de remboursement (qui correspond aux prix auquel l’assurance maladie considère que cet acte devrait être facturé par les professionnels de santé)
  > un taux de remboursement : c’est la part de la base de remboursement que l’assurance maladie va nous rembourser.
  La partie de la base de remboursement non remboursée par l’assurance maladie s’appelant le ticket modérateur.
  
  2- Une complémentaire santé rembourse les dépassements souvent facturés par les professionnels de santé : consultation visite, hospitalisation, prothèses dentaires, optique…
  Ce remboursement peut être total ou partiel, couvrir certaines dépenses mais pas d’autres selon le niveau de couverture de votre complémentaire santé
  
  Pour rappel : 
  Dépassement = montant facturé par un professionnel de santé qui dépasse le montant de la base de remboursement fixée par l’assurance maladie.
  
  3- Une complémentaire santé peut couvrir des dépenses de santé pas du tout prises en charge par l’assurance maladie. C’est assez fréquemment le cas pour les lentilles de contact, la pose d’implants dentaires, les médecines douces ou complémentaires…
  
  4- Une complémentaire santé apporte des services qui vont beaucoup plus loin que le simple remboursement des dépenses de santé : tiers payant, prévention santé, action sociale, information…
  
  En résumé, une complémentaire santé est vraiment très utile pour ne pas dire indispensable. D’ailleurs 95% de la population française en possède une et le gouvernement a déclaré que tous les français devraient en avoir une d’ici à 2017.
  
  
  

• Que couvrent les complémentaires santé ?
  
  

  Il existe de très nombreuses garanties complémentaires santé différentes donc il est difficile de généraliser.
  
  En général, les principales garanties d’une complémentaire santé sont les prises en charge :
  > des consultations et soins médicaux,
  >  des médicaments,
  > de l'hospitalisation,
  > des soins et des prothèses dentaires,
  > des dépenses d’optiques (lunettes, lentilles),
  > des appareils auditifs.
  
  Toutefois, selon les organismes complémentaires et le niveau de la complémentaire santé, cette liste peut s’allonger à d’autres domaines où l’assurance maladie n’intervient pas ou peu comme par exemple :
  
  > les médecines douces et parallèles comme la chiropractie, l’étiopathie, l’ostéopathie, l’acupuncture, l’homéopathie ou la diététique par exemple
  > l’automédication et la pharmacie non remboursée par la Sécurité Sociale
  > les cures thermales
  > les frais des personnes accompagnant une personne hospitalisée
  > l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie non remboursée et les prothèses non remboursées
  > les lentilles de contact non remboursées
  > les opérations de chirurgie correctrice de la vision
  
  Enfin, certains organismes complémentaires intègrent dans leurs complémentaires santé des prestations et des services de prévention ou d’accompagnement plus ou moins étendus.
  CNM Prévoyance Santé intègre par exemple dans toutes ses garanties complémentaires santé des prestations :
  > pour favoriser la pratique d’une activité physique ou sportive
  > pour inciter à la réalisation de bilans ou actes de prévention dans de nombreux domaines (vaccinations internationales, ostéodensitométrie, bilan auditif, aide à l’arrêt du tabac et même préservatifs)
  > pour accompagner les périodes d’hospitalisation et de sortie d’hospitalisation avec des services et aides très utiles

  
  
• Quels sont les différents types de complémentaires santé ?

  Il existe différentes catégories de complémentaires santé.
  
  1. Les complémentaires santé responsables et solidaires (95% des garanties) et celles qui ne le sont pas.
  Pour être responsable et solidaire, une complémentaire santé doit respecter certains critères fixés par l’assurance maladie et bénéficie en contrepartie d’une taxation allégée. (en savoir plus sur les complémentaires santé solidaires et responsables)
  
  2. Les complémentaires santé complètes et les complémentaires santé partielles.
  Une complémentaire santé complète intervient sur l’ensemble des dépenses de santé (pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique) alors qu’une complémentaire santé partielle se focalise sur la couverture de certains risques particuliers. 
  
  Deux exemples puisés dans les complémentaires santé proposés par CNM Prévoyance Santé 
  - les garanties Hospitalisation Solo se focalisent sur la prise en charge des dépenses d’hospitalisation uniquement (en savoir plus)
  - la garantie Actiléa A spécialisée sur la prise en charge des dépenses courantes et d’hospitalisation mais pas de celles d’optique ou dentaire (en savoir plus)
  
  3. Les complémentaires santé collectives et les complémentaires santé individuelles :
  
  > Les complémentaires santé collectives (également appelées, contrats collectifs, contrats groupe, contrats frais médicaux…) sont souscrites par les employeurs(entreprises, associations, collectivité territoriales, ministères…) au bénéfice de leurs salariés ou agents.
   
  L’employé peut avoir le choix (il s’agit alors de contrats groupe à adhésion facultative) ou l’obligation (il s’agit alors de contrats groupe à adhésion obligatoire) d’adhérer à la complémentaire santé collective proposée par son employeur.
  Toutes les personnes adhérentes à cette complémentaire santé collective bénéficient des mêmes garanties.
  
  La loi sur la sécurisation de l’emploi votée en 2013 oblige les entreprises à proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés d’ici au 1er janvier 2016 (en savoir plus) Lien vers fiche à venir
  CNM Prévoyance Santé met son expertise au service des entreprises (TPE, PME, grandes entreprises), associations et collectivités territoriales pour mettre en place ou optimiser leur contre complémentaire santé collectif à adhésion facultative ou obligatoire (en savoir plus) lien vers la partie entreprises du site.
  
  > Les  complémentaires santé individuelles sont souscrites pour couvrir un foyer et un seul (mutuelle jeunes, mutuelle couple, mutuelle famille, mutuelle famille monoparentale, mutuelle retraités, mutuelle professionnels, mutuelle travailleurs non salariés, mutuelle étudiants…). L’adhérent principal choisit librement le niveau de couverture de sa complémentaire santé. La tarification de ces  complémentaires santé individuelles est généralement fonction de l’âge et du nombre de personnes couvertes et éventuellement de leur lieu de résidence. La couverture complémentaire santé est annuelle et peut être résiliée chaque année à la date anniversaire du contrat.
  
  4. Enfin les  complémentaires santé classiques et les complémentaires santé modulaires.
  
  > Une complémentaire sante classique offre un niveau de remboursement à peu près équivalent sur l’ensemble des postes de soins (pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique). La gamme Actiléa de la CNM Prévoyance Santé est par exemple un bon représentant de ce type de complémentaire santé classique (en savoir plus).
  > Dans une complémentaire santé modulaire, c’est vous qui choisissez le niveau de couverture que vous voulez pour chacun des grands postes de soins : pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique.
  Une complémentaire santé modulaire permet ainsi de personnaliser davantage sa couverture à ses besoins. Le niveau de souplesse offert dans la personnalisation des garanties peu varier fortement une complémentaire santé modulaire à une autre.
  L’un des meilleurs exemples de complémentaire santé modulaire nous est donné par la gamme Actiléa Néo de la CNM Prévoyance Santé : 4 modules de soins disponibles en 6 niveaux de garantie permettent de composer en toute liberté près de 600 combinaisons possibles de complémentaire santé (en savoir plus).

   
• Qui propose des complémentaires santé ?

  Mutuelle et mutuelle santé sont devenus des termes « génériques » qui remplacent souvent « complémentaire santé » pour désigner le service consistant à rembourser vos dépenses de santé en complément du remboursement de votre régime obligatoire. Il s’agit toutefois d’un abus de langage que certains opérateurs utilisent volontairement pour entretenir la confusion.
  
  Les complémentaires santé sont en effet diffusées par trois types d’acteurs :
  • Les compagnies d’assurance (société de capitaux dont la finalité est le profit) relevant du code des assurances,
  • Les institutions de prévoyance (organismes non lucratifs à gestion paritaire) relevant du code de la Sécurité Sociale gérées par les syndicats d’employeurs et de salariés
  • Les mutuelles ou mutuelles santé (société de personne sans finalité lucrative) qui relèvent du code de la mutualité et sont gérées par des représentants élus par leurs adhérents. 
  
  Confier sa complémentaire santé à une vraie mutuelle, c’est la garantie ainsi pour vous :
  • De choisir un organisme dont la seule vocation est la protection et la satisfaction de ses adhérents (et non de réaliser des profits),
  • De choisir un organisme dirigé par des administrateurs bénévoles, adhérents comme vous à la mutuelle et que vous élisez régulièrement,
  • De pouvoir participer à toutes les décisions importantes en votant lors des assemblées générales annuelles.

   
• A quoi faut-il être vigilant lorsque l’on souscrit une complémentaire santé ?
  
  

  Plusieurs points sont à considérer lors du choix d’une complémentaire santé.
  
  L’étendue et le niveau des garanties que vous souhaitez : il est important de bien adapter votre complémentaire santé à vos besoins et à ceux de votre famille. Si vous avez les uns et les autres des besoins très différents, pensez que vous n’êtes pas obligé d’avoir la même complémentaire santé et privilégiez les complémentaires santé modulaires qui permettent de mieux « personnaliser votre couverture ».
  Si vous avez à peu près les mêmes besoins, vous aurez, au contraire, probablement intérêt à regrouper tous les membres de votre foyer sur la même complémentaire santé pour bénéficier d’éventuelles réductions familiales.
  
  Les questionnaires de santé : ils ont pratiquement disparus mais refusez d’entrer dans un complémentaire santé où le montant de votre cotisation est fonction de votre état de santé. 
  
  Les délais de carence : vérifiez s’il y en a et, si vous avez un doute, n’hésitez pas à le demander. L’existence de délais de carence ne signifie pas que la complémentaire santé est mauvaise mais que vous ne pourrez pas profiter immédiatement des remboursements prévus au contrat : c’est donc important de le savoir.
  
  Les frais cachés : certains organismes assureurs sont passés maître dans l’art de sortir certains frais de la cotisation de base mais vous devrez pourtant les payer : frais de dossier, frais de fractionnement de la cotisation… 
  
  Le contrat : lisez attentivement le règlement mutualiste ou les conditions générales de la complémentaire santé que vous envisagez de souscrire. Ce n’est jamais du temps perdu que de savoir comment fonctionne précisément votre complémentaire santé. En adhérant, vous allez certifier avoir lu ces documents ; donc autant le faire.
  
  L’organisme assureur : il vaut mieux privilégier un organisme à but non lucratif (institution de prévoyance ou mutuelle santé) car ils n’ont pas pour objectif de faire du profit avec votre santé. Si vous choisissez de confier votre complémentaire santé à une mutuelle santé vous recevrez obligatoirement un exemplaire de ses statuts. Là encore, leur lecture est très utile pour savoir comment fonctionne l’organisme auquel vous adhérez.